BİLGİLER Çocuğun Ad Soyadı Çocuğun Doğum Tarihi Email Adresiniz Ev Adresi Telefon Numarasi Instagram ve Facebook Kullanici Adi Babanın Adı Soyadı Annenin Adı Soyadı Mevcut Durumu Çocuk Spinraza ilacı aldımı? YesNoN/A Evet'se Kaç Doz? Mevcut Olan Sağlık Cihazları Aspire Cihazi YesNoN/A Öksürük Cihazı YesNoN/A Bi-pap/C-pap (Gunde Kac Saat kullaniyor) Tracostomy (Gunde kac saat bagli kaliyor) Beslenme NGPegOral Hastahaneden Hasta kabul mektubu varmi? YesNo Hastahanenin Ismi ve Adresi Hastahanenin tedavi icin belirledigi fiyat (lutfen birimi belirtin) Bu formu doldurup bize göndererek, sizinle ve ailenizle ilgili bilgileri, bizimle paylastiginiz evraklari ve çocuğunuzun saglik raporlarini tıp uzmanlarıyla, hastanelerle, web sitemizde, sosyal medya sayfalarımızda ve bağış toplama faaliyetinizi teşvik etmek için gerekli bulduğumuz yerlerde kullanmamıza ve paylaşmamıza izin veriyor ve kabul ediyorsunuz. Bağış toplama kampanyanızı web sitemizde ve sosyal medya sayfalarımızda daha fazla tanıtmak için sosyal medya sayfalarınızın tüm içeriğini (çocuğunuzun fotoğrafları dahil) kullanma hakki veriyorsunuz. Bu bilgi kullanma ve paylaşma hakkini istediğiniz zaman bize email göndererek iptal edebilirsiniz.
Turkish 
English